Laqueadura: perguntas e respostas

Com a mudança das regras para a realização da laqueadura, mesmo após a divulgação de informativo sobre o assunto, a SOGESP tem recebido dúvidas e questionamentos de seus associados a respeito da realização dessa cirurgia esterilizadora voluntária feminina.

A realização da laqueadura é permitida pela lei em duas situações:

Por escolha da mulher: nesse caso, a mulher precisa: (i) ter capacidade civil plena; e (ii) ter 21 anos de idade ou mais OU ter entre 18 e 20 anos e pelo menos 2 (dois) filhos vivos; (iii) observar o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da sua vontade e o ato cirúrgico, período no qual lhe será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com vistas a desencorajar a esterilização precoce; OU
Em caso de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto: nesse caso, depende de relatório médico escrito e assinado por dois médicos, justificando esse risco.
Em ambas as situações, a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico para esse procedimento é condição essencial sem a qual não poderá ser realizada a cirurgia esterilizadora.

A Lei do Planejamento Familiar (Lei nº 9.263/96), recentemente alterada, traz ainda outras regras. Para melhor orientar seus associados, a SOGESP elaborou as seguintes orientações, no formato de perguntas e respostas.

Qual a idade a paciente deve ter para poder fazer a laqueadura para esterelização voluntária?

A paciente deve ter 21 anos de idade ou mais OU ter entre 18 e 20 anos e ter pelo menos dois filhos vivos.

Posso fazer a laqueadura no parto?

Sim, desde que a paciente tenha manifestado sua vontade em realizar a laqueadura no mínimo 60 (sessenta) dias antes do parto, por previsão expressa da lei.

A lei exige que seja respeitado o “prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico”. Como demonstrar que isso foi cumprido?

O ideal é que a paciente passe por consulta, seja esclarecida e informada sobre todas as questões relacionadas à laqueadura. Caso a paciente esteja segura e certa de que quer fazer o procedimento, deverá ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) específico (a SOGESP disponibiliza um modelo para seus associados), sendo que uma das vias deverá ser arquivada no prontuário, no qual deverá ser regitrada a decisão da paciente. A laqueadura só poderá ser realizada no mínimo 60 dias após a assinatura do TCLE.

O médico deve se certificar de que a paciente não apresenta alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. Nesses casos, a lei considera que a manifestação de vontade da paciente não é válida.

No caso de pacientes grávidas que pretendam fazer a laqueadura logo na ocasião do parto, é importante que sejam esclarecidas que deverão manifestar essa decisão através da assinatura do TCLE no mínimo 60 dias antes do parto. Recomenda-se que o TCLE seja assinado com a maior antecedência possível para que não se corra o risco não se cumprir o prazo mínimo de 60 dias, como por exemplo na eventualidade de um parto prematuro.

Em caso de cesarianas sucessivas anteriores e risco de rotura uterina no próximo parto, posso realizar laqueadura sem ter obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido?

Não. A obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é sempre obrigatório. A lei determina expressamente que, para a realização da laquedura em qualquer situação, deve haver o registro de expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

A lei permite que se realize a laqueadura sem que tenha transcorrido o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade da paciente e o ato cirúrgico quando houver risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. Mas mesmo nesse caso precisa do TCLE assinado. O Código de Ética Médica determina que é vedado ao médico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte.

Portanto, ainda que se trate de urgência ou emergência, se não houver risco iminente de morte, deve-se obter o TCLE.

Deixar de obter o TCLE configura infração ético-profissional, pois viola os artigos 22, 24 e 31 do Código de Ética Médica, e, no caso da laqueadura, configura crime cuja pena que pode ser imposta é de 2 a 8 anos de reclusão. Além disso, o Judiciário tem entendido que deixar de prestar informações claras e completas à paciente e de obter o TCLE configura uma falha grave na sua prestação de serviço médico, por retirar o direito de escolha consciente da paciente, podendo gerar ao médico o dever de indenizá-lo.

Para fazer a laqueadura no parto preciso ainda comprovar riscos à saúde da mulher?

Não. Foi revogada a regra de que só era possível fazer a laqueadura no parto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Agora, para realizar a laqueadura no parto, a lei exige apenas que se observe o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade (TCLE) e o parto e as devidas condições médicas, além das regras para idade mínima no caso de esterelização voluntária.

Posso fazer a laqueadura se tiver o termo de consentimento mas não tiver sido cumprido o prazo de 60 dias porque o bebê nasceu prematuro?

Não. Para que seja realizada no momento do parto, a lei exige o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação da vontade e o parto e as devidas condições médicas. Por isso, o médico deve conversar sobre a laqueadura com a paciente o mais cedo possível durante o pré-natal, para que, se for sua decisão, que o TCLE e as demais providências para a realização da laqueadura sejam tomadas com a maior antecedência possível.

Só posso fazer a laqueadura no parto se fizer uma cesárea?

Não. A lei garante à mulher o direito de realizar a laqueadura “durante o período de parto”. Portanto, seja cesárea, seja parto normal, a laqueadura poderá ser realizada se as condições clínicas da paciente após o parto permitirem e se tiver sido observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o parto. E a técnica cirúrgica para a realização da laqueadura poderá ser decidida pelo médico e pela paciente, considerando as condições clínicas, caso a caso.

A paciente não deve ser encorajada a fazer uma cesárea apenas para poder fazer a laqueadura. É possível que a paciente tenha um parto normal e em seguida seja submetida à laqueadura. De acordo a Lei nº 9.263/1996, realizar esterilização cirúrgica em desacordo com as normas legais é crime que pode receber a pena de prisão de de 2 a 8 anos. E realizar cesárea com o único intuito de efetuar laqueadura é causa para aumento de um terço da pena desse crime.

É obrigatório a descrição cirúrgica da laqueadura intra-cesárea ou pós parto vaginal?

Sim. É obrigatória a descrição de todos os procedimentos cirúrgicos a que a paciente for submetida. A descrição de um procedimento cirúrgico deve conter, além dos dados básicos, uma descrição sumária dos tempos cirúrgicos, incluindo uma dissertação minuciosa das táticas e técnicas operatórias usadas e de todo material utilizado, incluindo drenos, fios, próteses e órteses que, porventura possam ter sido utilizados. Essa descrição deve ser realizada pelo médico assistente ou por um médico membro da equipe cirúrgica. Ela fará parte do prontuário da paciente.

Preciso obter o consentimento do marido ou companheiro para fazer a laqueadura?

Não. Não é mais necessário o consentimento expresso do seu marido ou companheiro para a realização da cirurgia esterilizadora voluntária feminina, basta a manifestação da vontade da paciente.

A lei exige que, durante esse prazo de 60 dias, deverá ser “propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar, com vistas a desencorajar a esterilização precoce”. Como comprovar que isso foi feito?

A lei determina que, no prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento por equipe multidisciplinar com vistas a desencorajar a esterilização precoce. Portanto, cabe ao médico, durante a consulta na qual conversará sobre a laqueadura, fornecer informações e esclarecimentos claros, pertinentes e suficientes a respeito de alternativas para evitar a gravidez, menos extremas que a esterelização, bem como orientar a paciente a buscar aconselhamento para entender se essa é de fato a melhor opção. Essas informações devem ser registradas no prontuário da paciente e devem constar do TCLE. No SUS e nos planos de saúde há comissões, serviços e setores de planejamento familiar que fazem esse aconselhamento e a paciente deve ser orientada a buscá-los. No caso de atendimento particular, recomenda-se que o médico solicite que a paciente passe pelo aconselhamento por psicólogo, que fornecerá documento/relatório com sua avaliação, com os dados do profissional consultado, para ser anexado ao prontuário da paciente, juntamente com o TCLE.

Tenho que notificar a realização da laqueadura?

Sim. Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, seja ela realizada no sistema público, suplementar ou privado. É obrigatório o preenchimento da ficha de registro individual de notificação de esterilização, modelo em anexo à Portaria nº 48/1999 do Ministério da Saúde.

No caso de pacientes grávidas, que são beneficiárias de planos de saúde, é necessário solicitar o procedimento anteriormente ao parto?

Sim. Deverá ser solicitado à operadora de plano de saúde a realização da laqueadura, pelo médico ou pela paciente, a depender do plano, mediante a entrega do pedido médico e do TCLE assinado. A paciente deverá ser orientada a procurar o setor responsável por planejamento familiar do seu plano de saúde e verificar o trâmite e documentos necessários. Recomenda-se orientar a paciente a verificar junto à operadora com antecedência maior que o prazo exigido na lei (60 dias antes do parto). Quanto antes, menos o risco de não cumprir o prazo legal.

A paciente faz o acompanhamento pré-natal com um médico e assina o TCLE, mas o parto acaba sendo realizado por outro médico, que está de plantão no hospital/maternidade. O médico que fará o parto pode realizar a laqueadura?

Sim. Para que o médico plantonista possa realizar a laqueadura, a paciente precisa apresentar o TCLE assinado no mínimo 60 dias antes. Mas é importante que o plantonista se certifique, junto à administração da instituição de saúde, se outros documentos ou procedimentos são necessários à realização da laqueadura, que podem ser distintos a depender de se será realizado no SUS, pelo plano de saúde ou particular. O médico plantonista deverá registrar no prontuário da paciente todas as informações e anexar cópia do TCLE.